A

B

C

Ć

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ż

 

KARTA EWIDENCYJNA CZŁONKA MDP

 

OSP w .......................................     gmina .............................

1.Nazwisko i imię ............................................................  ........................................................../imię ojca i matki/

2.Data i miejsce urodzenia...........................................................................................................

3.Data wstąpienia do OSP ...........................................................................................................

4.Adres zamieszkania.................................................................................................................../kod pocztowy, miejscowość ulica . nr domu, nr telefonu/

5.Wykształcenie.........................................................................................................................../nazwa i adres szkoły/

6. Miejsce pracy...........................................................................................................................

7.Nr ewidencyjny PESEL ..............................................................................................................

8.Przynależność do innych organizacji ........................................................................................

9.Przeszkolenie z zakresu pożarnictwa :………………………………………………………………………………….

.....................................................................................................................................................        /rodzaj przeszkolenia – miejscowość – nr i data wydania świadectwa ukończenia szkolenia/

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Pełnione funkcje społeczne:

W OSP i ogniwach Związku OSP RP

Od - do

Rodzaj funkcji

Poza OSP

Od - do

Rodzaj funkcji

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Data skreślenia z ewidencji z podaniem przyczyn:

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach statutowych w OSP i Związku OSP RP.

..................................................................

/data i podpis składającego ankietę/